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          2018-06-24 17:35 来源:九九文章网

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          各医保定点医疗机构、各有关单元:为了保证本市参保人员基本医疗,规范基本医疗保险定点医疗机构的治理,现将《上海市基本医疗保险定点医疗机构治理措施》印发给你们,请恪守实行。

          上海市人力资本跟社会保证局上海市医疗保险办公室上海市卫生跟谋划生育委员会2016年7月4日上海市基本医疗保险定点医疗机构治理措施第一条(目的跟依据)为了规范本市基本医疗保险(以下简称“医保”)定点医疗机构的治理,依据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险措施》(上海市人平易近政府令第8号)、《上海市城乡住平易近基本医疗保险措施》(沪府发〔2015〕57号)等国家跟本市医保相干政谋划定,订定本措施。第二条(界说)定点医疗机构是指依法注册挂号并经卫生计生行政部门同意取得《医疗机构执业允许证》,与上海市医疗保险事业治理中央(以下简称“市医保中央”)签署定点办事协议(以下简称“办事协议”)树立医保结算关联,为本市参保人员供应基本医疗办事的医疗机构。

          第三条(适用规模)本措施适用于对本市定点医疗机构的医保相干治理运动。第四条(部门职责)上海市人力资本跟社会保证局(上海市医疗保险办公室)(以下简称“市人力资本社会保证局(市医保办)”)是本市医疗机构医保定点治理工作的行政主管部门,卖力本市医保定点医疗机构的定点方案、评估规则跟工作法式以及医保相干治理工作。

          市医保中央卖力定点医疗机构协议化治理具体工作,并实行响应的包办治理职责。

          市医保监视检查所受市人力资本社会保证局(市医保办)拜托,卖力对定点医疗机构实行医保政策法规、实行办事协议状况以及各项羁系束度落真相况中止监视检查。

          区县人力资本跟社会保证局(区县医疗保险办公室)(以下简称“区县人力资本社会保证局(区县医保办)”)卖力辖区内定点医疗机构医保相干治理工作。

          区县医疗保险事情中央(以下简称“区县医保中央”)配合区县人力资本社会保证局(区县医保办)及市医保中央做好辖区内医保治理及包办办事工作。

          第五条(定点准绳)定点医疗机构确定的根来源根底则是:便当参保人员就医并便于治理;统筹专科与综合、中医与中医,注重施展下层医疗卫生气盼望构的感化;鼓舞各种医疗机构公平介入竞争;增进医疗卫生资本的优化设备,进步医疗卫生资本的应用效率,公允控制医疗办事的资本跟进步医疗办事质量,为参保人员供应优质低价的基本医疗办事。

          第六条(定点方案)市人力资本社会保证局(市医保办)依据本郊地区卫生方案、参保人员基本医疗需求、医保基金支付能力以及医保信息系统培植等,订定本市定点医疗机构总体方案,并依据本市行政区划调剂、生齿构造规模变卦及阶段评估状况等对定点方案合时调剂。

          第七条(央求主体)下列经市、区县卫生计生行政部门同意并取得《医疗机构执业允许证》的医疗机构,可依据自身办事能力,自愿向区县医保包办机构提出央求:(一)综合病院、中医病院、中中医联合病院、专科病院。

          (二)社区卫生办事中央、妇幼保健院(所)、照顾护士院。

          (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中中医联合门诊部、照顾护士站、村落卫生室。

          (四)专科疾病防治院(所、站)。

          (五)其他存在自力法人资历的医疗机构。

          企事业单元外部医疗机构中的病院、门诊部、卫生所跟养老机构设备的外部医疗机构可受所属单元拜托作为央求主体。

          村落卫生室应由镇村落卫生办事一体化治理的社区卫生办事中央作为央求主体。

          第八条(基本前提)央求定点医疗机构应存在以下前提:(一)契合本郊地区医疗机构设备方案跟定点医疗机构总体方案。

          (二)契合国家跟本市卫生计生行政部门划定的医疗机构设备、执业尺度。

          (三)恪守国家有关医疗办事治理的法律、法规跟尺度,有健全跟完善的医疗办事治理轨制。

          (四)严厉实行国家跟本市物价治理部门划定的医疗办事跟药品相干政策,并经物价治理部门监视检查及格。

          (五)严厉实行本市医保的有关划定,树立了与医保治理相顺应的外部治理轨制。

          三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有特地治理医保工作的部门跟人员,其他医疗机构应有专(兼)职治理医保工作的人员。

          (六)配备契合本市医保联网结算央求的算计机治理系统,并有响应的治理跟支配人员。

          第九条(央求资料)央求签署定点办事协议的医疗机构,应提交以下书面资料:(一)定点医疗机构央求表(由市医保中央统一印制)。

          (二)《医疗机构执业允许证》正本及正、正本复印件。

          (三)宝贵医疗设置设备摆设清单。

          (四)卫生计生行政部门、药品监视治理部门跟物价治理部门监视检查及格的证实资料(或书面承诺无违规记载)。

          (五)其他资料。

          第十条(签约法式)(一)提出央求的医疗机构将书面资料交所在区县医保中央。

          医疗机构提交的书面资料不契合央求的,区县医保中央应照顾其在10个工作日内补正。

          过时不补正的视为撤回央求。

          (二)区县医保中央应自收到医疗机构提交的全部书面资料之日起15个工作日内构造工作小组中止实地评估,并将初评结果及相干资料上报市医保中央。

          (三)市医保中央应在收到区县医保中央上报资料后按期构造展开评估审定工作。

          (四)市医保中央依据评估审定结果,在平等相同、协商会谈的根底内情上,依照“公平、公平、公开”的准绳,鼓舞医疗机构在质量、价钱、费用等方面中止竞争,抉择办事质量好、价钱公允、治理规范的医疗机构签署定点办事协议,并报市人力资本社会保证局(市医保办)备案。

          对签署定点办事协议的医疗机构,市医保中央发表统一监制的“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

          第十一条(定点发布)市医保中央应向社会发布定点医疗机构名单,供参保人员就医时抉择。

          定点医疗机构应在显要位置吊挂“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

          第十二条(改造手续)定点医疗机构兼并或机构性质、执业地址、审定床位数等经卫生计生行政部门同意同意改造的,定点医疗机构应自同意之日起15个工作日内携带有关同意文件及本措施第九条划定的有关资料,到区县医保中央从新提出定点医疗机构央求。

          经卫生计生行政部门同意同意改造单元名称、法人代表等的定点医疗机构,应自同意之日起15个工作日内到所在区县医保中央处置改造挂号手续。

          定点医疗机构不定时处置以上手续的,市医保中央可完毕其结算医保费用。

          第十三条(办事协议内容及刻日)市医保中央应与定点医疗机构签署包含医保办事人群、办事规模、办事内容、办事质量、医疗费用结算措施、医疗费用支付尺度以及医疗费用考核与控制等外容的办事协议,明确双方的权益跟任务。

          办事协议有用期普通为2年以上。

          第十四条(实行办事协议)市医保中央跟定点医疗机构要严厉恪守办事协议的约定,卖力实行办事协议。

          对违犯办事协议约定的,依照办事协议穷究违约方义务。

          市人力资本社会保证局(市医保办)依据社会保险法等相干法律法规的划定,可以经由过程查询拜访、抽查等多种方法对包办机构跟协议治理的定点医疗机构实行医保政策法规、实行办事协议状况以及各项羁系束度落真相况中止监视检查。

          第十五条(办事协议续签)办事协按期满前,市医保中央应答定点医疗机构实行办事协议状况中止考核。

          关于考核及格的定点医疗机构与其续签办事协议;考核分歧格的不予续签,并收回“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

          第十六条(办事治理)定点医疗机构应依据医保的有关划定,做好以下各项工作:(一)订定响应的外部医保治理轨制,按期自查跟考核。

          (二)对参保人员的医疗费用零丁建帐,并按请务实时、准确地向医保治理部门供应参保人员医疗费用的产生状况等有关信息。

          (三)严厉实行市人力资本社会保证局(市医保办)的有关划定,在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医保凭证,确保就医参保人员身份与出示的医保凭证契合合。

          (四)依据市人力资本社会保证局(市医保办)划定的医保诊疗名目、医疗办事举措措施跟用药规模以及支付尺度,为参保人员供应基本医疗办事,公允用药、公允检查、公允治疗、公允收费,公允收住院,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

          第十七条(监视检查)医保治理部门对定点医疗机构跟参保人员医疗费用中止监视检查,也可联合卫生计生、药品监视、物价等有关部门对定点医疗机构的医疗办事、治理状况中止监视检查。

          定点医疗机构应如实供应监视检查所需的相干资料。

          第十八条(费用结算)市医保中央应依照有关划定与定点医疗机构结算医疗费用。

          对不契合划定的医疗费用不予支付。

          第十九条(遏止行动)定点医疗机构不得从事下列行动:(一)私自联网并央求结算有关医疗费用。

          (二)央求结算医保规模之外的费用。

          (三)发明冒用、捏造、变造医保凭证,仍让其产生医疗费用,并央求结算有关医疗费用。

          (四)理想开放床位数逾越审定床位数,并据此央求结算有关医疗费用。

          (五)为参保人员中止未经同意的诊疗名目,并央求结算有关医疗费用。

          (六)以其他不合理手法央求结算医疗费用。

          (七)法律法规遏止的其他行动。

          第二十条(法律义务)对定点医疗机构、包办机构违犯办事协议同时违犯医保等相干治理划定的,市人力资本社会保证局(市医保办)应依据《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监视治理措施》等的相干划定给予处置处分。

          涉及其他行政部门职责的,移交相干部门;涉嫌立功的,移送公安构造。

          第二十一条(施行日期)本措施自宣布之日起施行,有用期5年。

          原《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构治理暂行措施》(沪医保〔2002〕10号)同时废弃。

          本措施实行之前已签署办事协议的定点医疗机构,继承按原办事协议实行,办事协按期满经考核后确定能否从新签署办事协议。

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          (责任编辑:安徽工业大学新闻网 )

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